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Colibri #19920
fAIRE LE POINT DANS LA GLOBALITE
Préparer votre entretien santé
Je prépare mon RDV prévention santé
Je prépare mon rendez-vous prévention santé
1. Identité
Nom
Prénom
Âge
Sexe
Sélectionner
Femme
Homme
Autre / Ne souhaite pas répondre
Métier
2. Antécédents
Antécédents médicaux
Antécédents chirurgicaux
3. Risque cardio-vasculaire
Alcool
Non
Occasionnel
Régulier
Tabac
Non
Ancien fumeur
Oui
Poids en kg
Taille en cm
IMC :
Non calculé
Activité physique
Régulière
Occasionnelle
Aucune
Alimentation
Nombre de repas par jour
Encas dans la journée ?
Non
Oui
Nombre de fruits/légumes par jour
4. Conduites à risque
Drogues
Non
Oui
Ne souhaite pas répondre
Activité sexuelle
Non concerné / Ne souhaite pas répondre
Oui
Non
Nombre de partenaires
Pluripartenaires
Non
Oui
Rapports protégés
Oui
Non
Parfois
Pilule / contraception
Non concerné
Oui
Non
5. Vaccinations
Vaccination obligatoire
DT Polio à jour ?
Oui
Non
Ne sait pas
Date dernier rappel DT Polio
Prochain rappel estimé :
Non calculé
Vaccinations non obligatoires
HPV
Non
Oui
Ne sait pas
Zona
Non
Oui
Ne sait pas
Autres vaccins
6. Dépistages gratuits
Date dernier examen dentaire
Date dernier dépistage du sein
Date dernier dépistage colorectal
Date dernier dépistage col de l’utérus
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